様式第６号（第１０条関係）
年　　　月　　　日　

　（あて先）京田辺市長

　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　会社名又は商号（屋号）
　　　　　　　　　　　　氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号

京田辺市粗大ごみ処理手数料収納事務手数料請求書

　京田辺市粗大ごみ処理手数料収納事務委託に関する要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

請求額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　（ 収納金額 　　　　　円　×　１０％ ）