様式第11号(第13条関係)

在日外国人重度障害者特別給付金返還通知書

文　書　番　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

京田辺市長　　　　　　　　　　印　

　在日外国人重度障害者特別給付金支給要綱第13条の規定により、下記のとおり給付金の返還を請求します。

記

返還請求額	円(　　年　　　月分～　　年　　　月分)	
返還期限	年　　　　月　　　　日まで	
返還理由