様式第10号(第12条関係)

在日外国人重度障害者特別給付金資格喪失決定通知書
文　書　番　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
京田辺市長　　　　　　　　　　印
　在日外国人重度障害者特別給付金支給要綱第12条の規定により、受給資格の喪失について下記のとおり決定しましたので通知します。
記
受給資格者氏名	　	
受給資格者住所	　	
受給資格喪失理由	　	
受給資格喪失年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
支給最終年月	　　　　　　　　　　年　　　　月分まで支給	
1　この決定に不服のあるときは、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
2　この決定の取消しの訴えは、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)提起することができます(決定の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、前項の審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければならないこととされています。