様式第2号(第5条関係)
障害者自立支援医療特別対策事業　意見書	
フリガナ
受診者氏名	男　女	年　　月　　日生　(　　歳)　	
受診者住所	京都府	
障害の種類
(該当するものに
「○」をつける)	(1)　呼吸器の機能障害

(2)　ぼうこう又は直腸の機能障害	
　医療の具体的方針及び内容
(該当するものに
「○」をつける)	(1)　在宅酸素療法

(2)　ぼうこう又は直腸の障害となった原因疾患の治療

(3)　ストマ周辺の感染防止等の治療	
備考	　	
　上記医療に係る医療機関名	　	
医療期間
　　(今後1年以内について)	入院	月間　　　　　日間	通院	月間　　　　　日間　	
　　医療開始(予定)日	　　　年　　　月　　　日	医療費概算額	1年間　　　　　　　円	

　上記のとおり診断し、その医療費を概算いたします。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　医療機関名

　　　　　　　　所在地・電話番号

　　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印