様式第５号（第６条関係）		
	
年　月	
分自己負担上限額管理票	

受診者	
	
受給者番号	

	

月額自己負担上限額	

	

日付	
医療機関名	
自己負担額	
月間自己負
担額累積額	
自己負担
額徴収印	

月　日	

	

月　日	

	

月　日	

	

月　日	

	

月　日	

	

月　日	

	

月　日	

	

月　日	

	

下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。	

日　付	
医療機関名	
確認印	

月　日