様式第４号（第６条関係）		
	障害者自立支援医療特別対策事業　受給者証	

公費負担者番号	

	

	

	

自立支援医療費
受 給 者 番 号	

	

	

	

受診者	
フリガナ	

	
氏名	

	
生年月日	
	
性　別	

	
住所	

	
被保険者証の
記号及び番号	
	
保険者名	

自己負担
上限月額	
原則１割負担　ただし、月額	

	
円を上限とする	

有　効　期　間	
から　　　　まで	

備　　　　　考	
※京都府域外に所在する医療機関では利用できません。
※京都府域外に所在する医療機関において受診される
場合は、償還払いとなります。	

上記及び次頁のとおり認定する。	

	

京田辺市長	
印	

		指　定　医　療　機　関　名	

名　　　　　称	
所在地・電話番号	

病院・
診療所	

	

薬局	

	

公費負担の対象
となる障害	

対象医療	

	

特記事項	

		

		
	
障害者自立支援医療特別対策事業
受給者証の留意点	

１　　この受給者証は、対象となる医療を受けられるとき、医療機関等(薬局を含みます。)に毎回提示してください。

２　　この受給者証に記載のない医療機関等(薬局を含みます。)についても、本事業に協力いただける場合は医療の給付を受けられますが、｢対象医療｣以外の治療に関しては、公費負担は受けられません。

３　　氏名、住所、電話番号、健康保険証や世帯の所得などに変更が生じたときは、お住まいの市町村において｢変更届｣等の手続きが必要となります。

４　　紛失や破損したときは、お住まいの市町村において｢再交付｣の申請が必要となります。

５　　継続の申請をするときは、有効期間の終了する１カ月前から有効期間の終了する月までの間に、お住まいの市町村において申請してください。
　
６　　有効期間の満了した受給者証や、新しい受給者証が交付されたことにより必要のなくなった受給者証については、お住まいの市町村へ返却してください。	

　　　　　　　　　	
　	

	

	

	

	

電話番号	

	

住　　所	

	

	

	

	

	

	

	

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