様式第３号（第５条関係）

障害者自立支援医療特別対策事業医療費概算内訳書
氏　　　　　　　名		生年
月日	　　　　　年　　　月　　　日　	
内容 / 月	第１月	第２月	第３月	第４月	第５月	第６月	第７月	第８月	第９月	第１０月	第１１月	第１２月	合計	
基本診療料	点	点	点	点	点	点	点	点	点	点	点	点	点	
在宅酸素療法	在宅酸素療法指導管理料２
携帯用酸素ボンベ加算
酸素濃縮装置加算														

手　　術															
投　　薬															
注　　射															
処　　置															
検　　査															
そ　の　他															
入院料														
合計点数														
入院実日数	日	日	日	日	日	日	日	日	日	日	日	日	日	
通院実日数	日	日	日	日	日	日	日	日	日	日	日	日	日