様式第１２号（第１５条関係）
一般廃棄物処理業事業範囲変更許可申請書
年　　月　　日
（あて先）京田辺市長
（申請者）
住所
				氏名					　
				電話
（法人にあっては、事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名）

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の２第１項の規定により、次のとおり一般廃棄物　　　　　業の事業範囲の変更の許可を申請します。
許可業務		
許可番号		
変更する事業の範囲	事業の内容	変更前		
		変更後		
	取り扱う一般廃棄物の種類	変更前		
		変更後		
	中間処理又は最終処分の別	変更前		
		変更後		
	処分方法の種類	変更前		
		変更後		
変更予定年月日		
変更の事由