様式第5号(第4条関係)
年　　月　　日

政務活動費交付請求書

　　　(あて先)京田辺市長　　　　　

申請者　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　印

　　京田辺市議会政務活動費の交付に関する条例施行規則第4条(第1項・第2項)の規定により、次のとおり請求します。
1　請求金額	円	
2　振込先	金融機関名	　　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　組合	
	口座番号	　	
	口座名義人