様式第41号(第57条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)京田辺市開発行為等紛争調停委員会委員長

代理人届出書

　京田辺市開発行為等の手続等に関する条例施行規則第57条第1項の規定により、次のとおり代理人に委任しましたので、同条第2項の規定により届け出ます。
代理人	住所	
印　	　	
代理人として行う主な業務	　	
届出人(紛争当事者)氏名	住所	
印　	　	
印　	　	
印　	　	
印　	　	
印　	　	
その他	　	
※　代理人の権限を明示した当事者からの委任を証する書面を添付してください。