別記様式第1号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)京田辺市長

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

京田辺市ごみ収集車広告掲載申込書

　京田辺市ごみ収集車広告掲載に関する要綱第10条の規定により、下記のとおり申し込みます。

記

1　広告原稿　　　　　　別紙のとおり
2　広告の内容等
3　広告掲載希望台数　　　台
4　掲載希望期間　　　　　　　　年　　月から　　　　年　　月まで
5　業種・事業内容
6　申込みにおける承諾事項
　次の事項について承諾します。
　(1）　広告は、京田辺市ごみ収集車広告掲載に関する要綱第2条、第3条及び第5条の規定によるものとし、掲載の可否は市長が決定すること。
　(2)　その他京田辺市ごみ収集車広告掲載に関する要綱及びこれに基づく基準等に従うこと。

※　事業者にあっては事業の概要がわかる書類を、資格又は免許を必要とする業種にあってはそれを証明する書類の写しを添付してください。