様式第42号(第58条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)京田辺市開発行為等紛争調停委員会委員長
〒　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

〒　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

調停合意届出書

　次のとおり調停に合意しましたので、京田辺市開発行為等の手続等に関する条例施行規則第58条第1項の規定により提出します。
開発行為等計画の概要	　	
開発区域に含まれる地域の名称	　	
調整事項	　	
合意の内容	　	
その他