様式第12号(第25条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　(あて先)京田辺市選挙管理委員会委員長
　　(候補者等　　　　　様)
何施設管理者　　　　　　　　印
個人演説会等施設使用可否通知書
　公職選挙法施行令第117条第1項の規定により、次のとおり通知します。

　	選挙の種類	　	候補者等氏名	　	　	
	施設	名称	　		
		所在地	　		
	使用日時	　		
	使用可否	許可(制限許可)　(不許可)		
		何々(制限許可にあってはその許可の条件を、不許可にあってはその理由を簡明に記載すること。)		
	摘要