様式第21号(第38条関係)
年　　月　　日

　(あて先)京田辺市選挙管理委員会委員長

政党名等の名称　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印

再交付申請書

　さきに交付を受けた政治活動用自動車表示板を紛失(破損)し、再交付を受けたいので申請します。

記
紛失(破損)した物品　　政治活動用自動車表示板
紛失(破損)した年月日　　　　　年　　月　　日
紛失(破損)した場所
紛失の届出をした警察署名	
　備考　1　紛失(破損)した経過を明らかにした理由書を添えて申請すること。
　　　　2　破損した物品を添えて申請すること。
　　　　3　紛失した物品が発見されたときは、直ちに委員会に返還すること。