様式第14号(第27条関係)
年　　月　　日

　(あて先)京田辺市選挙管理委員会委員長
　　　　　　　
何施設管理者　　　　　　　　　
印
個人演説会等施設の設備及び費用額の承認申請書
　公職選挙法施行令第119条第2項及び同令第121条第1項の規定により個人演説会等の施設の設備の状況及び公営のため納付すべき費用の額を次のとおりしたいので、承認されるよう申請します。	
　	施設の名称	演説会場に充てる場所	同左の面積	設備	納付すべき費用の額	備考	　	
				演壇	聴衆席	照明	拡声機	その他の事項	区分	金額			
	　	　	平方メートル	演壇　1
机………
いす……	腰掛何人分

敷物　何人
　　　分	何W何灯

何々何個	マイク何個スピーカー何個	控室机何個

その他	昼間	円	　		
									夜間	円