別記様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日

　　(あて先)京田辺市選挙管理委員会委員長
　　　　　　　　

異議申出人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

選挙人名簿に関する異議申出書
　　　　年　　月　　日現在による選挙人名簿の登録に関し、脱漏(誤載)があるので次のとおり登録(抹消)されるよう、公職選挙法第24条第1項の規定により異議を申し出ます。

氏名(ふりがな)

生年月日

性別

住所

本市に住み始めた年月日

脱漏(誤載)を知った年月日

異議申出の内容

　(注)　本申出書は連名によりすることもできる。