別記
様式（第４条関係）

営利企業等従事許可申請書

　　年　　月　　日　
　任命権者　様
申請者	所属名		
	職名		
	氏名			

　地方公務員法第３８条第１項の規定により、次のとおり営利企業等に従事することを許可されるよう申請します。
従事しようとする営利企業、団体等	名称		
	所在地		
	事業の内容		
従事しようとする業務	職の名称		
	職務の内容		
	給与又は報酬の額	有給（月給・日給・時間給・その他）
　　　　　　　　　　　　　　　円	無給	
	勤務の形態	１月に　　　日、１週に　　　日
１日（　 時 　分から　 時　 分まで）	
	従事予定期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
従事することを必要とする理由		
所属長の意見	

年　　月　　日
（職・氏名）