様式第12号(第11条関係)
年　　月　　日　

電線共同溝近接工事通知書

　　　　　　　　　　様

道路管理者　　　　　　　　　　　　　
京田辺市長　　　　　　　　　　印　

　京田辺市電線共同溝管理規程第11条の規定により、下記工事予定者と協議、立会い等必要な措置を講じるよう通知します。

記

1　路線名：　　　　　　　　　　　　　　電線共同溝名：
　　場所自：
　　　　　至：

2　占用許可番号：
　　占用許可日：

3　工事内容

　　工事予定者

　　工事期間

　　工事担当者

　　連絡先

4　添付資料
　　位置図・工事図面他