様式第5号(第8条関係)
文書番号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
道路管理者　　　　　　　　　　　　　
京田辺市長　　　　　　　　　　印　

占用料算定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで届出のあった敷設工事届出書に基づき、次のとおり占用料を算定したので通知します。

占用許可番号	　	
占用許可を受けた電線共同溝の部分	路線名	　	上・下	
	許可区間	上り線	　	
		下り線		
敷設する電線	種類	延長及び条数	敷設区間	
	　	　	　	
工事期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	敷設予定期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
占用料	初年度	円	(算定)	
	年額	円	(算定)	
	(履行期限)　　　納入通知書により指定する期限