様式第6号(第10条関係)
許可調書
許可の種類	番号	種類・名称	使用者	土地使用面積	構造	建築面積	延べ面積	使用料月額(円)	許可年月日	適要	
			住所	氏名						当初年月日	現在許可期間		
1	位置	1	　	　	　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	　	　	
		2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	管理	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

許可の種類	番号	種類・名称	占用者	占用物件数量面積	地下占用物件の面積	構造	建築面積	延べ面積	占用料年額(円)	許可年月日	適要	
			住所	氏名							当初年月日	現在許可期間		
3	占用	1	　	　	　	　	　	m2	　	　	m2	　	m2	───	　	　	　	
		2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　										
　　　　　　＜注＞地下占用物件の面積の計欄の％は、公園の敷地面積に対する割合を記入すること。