様式第3号(第7条関係)
(表)

　　　　　　年	職員休暇簿
(病気休暇・特別休暇用)	職名	　	
		氏名	　	

決裁	※
休暇の種類	　　※
期間	※
日・時間数	　※
理由	※
本人印	※
請求(申出)月日	
所属長							
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
(※印の欄は、職員が記入し、又は押印する。)

(裏)
決裁	※
休暇の種類	　　※
期間	※
日・時間数	　※
理由	※
本人印	※
請求(申出)月日	
所属長							
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時				
　	□病気
□特別	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	　	　	　　月　　日	
			時