様式第2号(第7条、第9条関係)
(表)

　　　　　　年	職員休暇簿
(年次有給休暇・職免用)	職名	　	
		氏名	　	
年次有給休暇日数　　　　日(前年からの繰越日数　　　　日・本年分の日数　　　　日)
決裁	※
区分	　　　　※
期間	※
日数・時間	※
残日数・時間	※
本人印	※
請求月日	備考	
所属長								
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
(※印の欄は、職員が記入し、又は押印する。「残日数・時間」欄には、8時間の年次有給休暇は1日の年次有給休暇に相当するものとして算出した残日数・時間を記入する。)

(裏)
決裁	※
区分	　　　　※
期間	※
日数・時間	※
残日数・時間	※
本人印	※
請求月日	備考	
所属長								
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時				
　	□年次
□職免	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　　月　　日	　	
			時	時