様式第16号(第30条関係)

個人演説会等使用施設引渡書

年　　月　　日

使用者　　　　　　　　印
管理者　　　　　　　　印

　次のとおり相違ありません。

	
1	使用した施設の名称	　	
2	使用年月日	　　　　年　　　月　　　日	
3	使用開始時刻	　　　　午前(後)　　　時　　　分開始	
4	使用終了時刻	　　　　午前(後)　　　時　　　分終了	
5	設備損傷の有無	　　　　(損傷があったときは、その損傷の程度を詳しく記載のこと。)