様式第5号(第16条関係)

承諾書
推薦届出者代表者　　　　　　　　
　　上記の者が選挙事務所設置(異動)届出書記載のとおり、選挙事務所を設置することを承諾します。
　　　　年　　月　　日
何選挙　　　　　　　　　
候補者　　　　　　　　印