別記様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　
　(あて先)京田辺市長　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
自治会又は区名　　　　　　　　　　　　　　
自治会長又は区長名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

消火栓用器具整備事業助成金交付申請書

　消火栓用器具の整備事業を実施したいので、京田辺市消火栓用器具整備事業助成金交付要綱第4条の規定により、下記のとおり助成金の交付を申請します。
記
申請額
　　　　　　金　　　　　　　円
　内訳
設置場所	品名	数量	総事業費(円)	助成申請額(円)	
			事業単価	事業費	助成単価	助成額	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	
申請額
(100,000円を超える場合は、100,000円としてください。)	　	
※　設置場所については図面等を添付してください。
※　「助成単価」の欄は、助成対象事業に要する費用の2分の1に相当する額と京田辺市消火栓用器具整備事業助成金交付要綱の別表に定める基準額の2分の1に相当する額とを比較して、いずれか少ない方の額を記入してください。